ASKEP LUPUS ERITEMATOSUS

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PENDERITA LUPUS ERITEMATOSUS

DISUSUN OLEH:

Click IG:  THIS

S1 KEPERAWATAN 2B

STIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan phidayah-Nya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Laporan Asuhan Keperawatan Pada Penderita Lupus Eritematosus” dengan sebaik-baiknya.

Dalam penyusunan makalah ini, kami telah mengalami berbagai hal baik suka maupun duka. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini  tidak akan selesai dengan lancar dan tepat waktu tanpa adanya bantuan, dorongan, serta bimbingan dari berbagai pihak. Sebagai rasa syukur atas terselesainya makalah ini, maka dengan tulus kami sampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut membantu.

Dalam penyusunan makalah ini, kami menyadari masih banyak kekurangan baik pada teknik penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.

Akhir kata, kami berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan dapat diterapkan dalam menyelesaikan suatu permasalahan yang berhubungan dengan judul makalah ini.

                                                                                            Purwokerto, 20 Mei 2015

                                                                                            Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Systemic Erithematosus Lupus (SEL) atau yang biasa dikenal dengan istilah Lupus adalah penyakit kronik atau menahun. SLE termasuk penyakit collagen-vascular yaitu suatu kelompok penyakit yang melibatkan sistem muskuloskeletal, kulit, dan pembuluh darah yang mempunyai banyak manifestasi klinik sehingga diperlukan pengobatan yang kompleks. Etiologi dari beberapa penyakit collagen-vascular sering tidak diketahui tetapi sistem imun terlibat sebagai mediator terjadinya penyakit tersebut

Penyakit LES merupakan salah satu penyakit yang masih awam ditelinga masyarakat Indonesia. Namun, bukan berarti tidak banyak orang yang terkena penyakit ini. Kementerian Kesehatan menyatakan lebih dari 5 juta orang di seluruh dunia terdiagnosis penyakit Lupus. Sebagian besar penderitanya ialah perempuan di usia produktif yang ditemukan lebih dari 100.000 setiap tahun. Di Indonesia jumlah penderita penyakit Lupus secara tepat belum diketahui tetapi diperkirakan mencapai jumlah 1,5 juta orang (Kementerian Kesehatan, 2012).

SLE dapat menyerang semua usia, namun sebagian besar pasien ditemukan pada perempuan usia produktif.  Sembilan dari sepuluh orang penderita lupus (odapus) adalah  wanita dan sebagian besar wanita yang mengidap SLE ini berusia 15-40 tahun. Namun, masih belum diketahui secara pasti penyebab lebih banyaknya penyakit SLE yang menyerang wanita.

SLE dikenal juga dengan penyakit 1000 wajah karena gejala awal penyakit ini tidak spesifik, sehingga pada awalnya penyakit ini sangat sulit didiagnosa. Hal tersebut menyebabkan penanganan terhadap penyakit lupus terlambat sehingga penyakit tersebut banyak menelan korban. Penyakit ini dibagi menjadi tiga kategori yakni discoid lupus, systemic lupus erythematosus, dan lupus yang diinduksi oleh obat. Masing-masing kategori tersebut memiliki gejala, tingkat keparahan serta pengobatan yang berbeda-beda.

Penderita SLE membutuhkan pengobatan dan perawatan yang tepat dan benar, pengobatan yang diberikan haruslah rasional. Perawatan pada pasien SLE juga harus diperhatikan, seperti mengurangi paparan sinar UV terhadap tubuh pasien.

Oleh karena itu, perlu adanya pemahaman mengenai penyakit systemik  eritematosus lupus, pengertian tentang systemic lupus eritematosus, etiologi dan faktor risiko, manifestasi klinis, patofisiologi, pathway, pemeriksaan penunjang, komplikasi, dan penatalaksanaan (medis, keperawatan, diet) serta asuhan keperawatan bagi penderita lupus.

Perkembangan penyakit lupus meningkat tajam di Indonesia. Menurut hasil penelitian Lembaga Konsumen Jakarta (LKJ), pada tahun 2009 saja, di RS Hasan Sadikin Bandung sudah terdapat 350 orang yang terkena SLE (sistemic lupus erythematosus). Hal ini disebabkan oleh manifestasi penyakit yang sering terlambat diketahui sehingga berakibat pada pemberian terapi yang inadekuat, penurunan kualitas pelayanan, dan peningkatan masalah yang dihadapi oleh penderita SLE. Masalah lain yang timbul adalah belum terpenuhinya kebutuhan penderita SLE dan keluarganya tentang informasi, pendidikan, dan dukungan yang terkait dengan SLE. Manifestasi klinis dari SLE bermacam-macam meliputi sistemik, muskuloskeletal, kulit, hematologik, neurologik, kardiopulmonal, ginjal, saluran cerna, mata, trombosis, dan kematian janin (Hahn, 2005).

B.     Tujuan Penulisan

1.      Untuk mengetahui definisi Lupus Eritematosus.

2.      Untuk mengetahui etiologi/penyebab Lupus Eritematosus

3.      Untuk mengetahui Varian Lupus Eritematosus

4.      Untuk mengetahui manifestasi klinis pada klien Lupus Eritematosus

5.      Untuk mengetahui patofisiologi (pathway) Lupus Eritematosus

6.      Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada klien Lupus Eritematosus

7.      Untuk mengetahui penatalaksanaan medis, keperawatan dan diet pada klien Lupus Eritematosus

8.      Untuk mengetahui komplikasi klien dengan Lupus Eritematosus

C.    Manfaat Penulisan

1.      Pembaca mengetahui definisi Lupus Eritematosus

2.      Pembaca mengetahui etiologi/penyebab Lupus Eritematosus

3.      Pembaca mengetahui Varian Lupus Eritematosus

4.      Pembaca mengetahui manifestasi klinis pada klien Lupus Eritematosus

5.      Pembaca mengetahui patofisiologi (pathway) Lupus Eritematosus

6.      Pembaca mengetahui pemeriksaan penunjang pada klien Lupus Eritematosus

7.      Pembaca mengetahui penatalaksanaan medis, keperawatan dan diet pada klien Lupus Eritematosus

8.      Pembaca mengetahui komplikasi klien dengan Lupus Eritematosus

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    DEFINISI

·         Lupus Eritematosus adalah suatu penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh terbentuknya antibodi-antibodi terhadap beberapa antigen diri yang berlainan. Antibodi-antibodi tersebut biasanya adalah IgG atau IgM dan dapat bekerja terhadap asam nukleat pada DNA atau RNA, protein jenjang koagulasi, kulit, sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Komplek antigen antibodi dapat mengendap di jaringan kapiler sehingga terjadi reaksi hipersensitivitas III, kemudian terjadi peradangan kronik (Elizabeth, 2009).

·         Lupus Eritematosus merupakan penyakit yang menyerang sistem konektif dan vaskular (pembuluh darah) (Suria Djuanda, 2005).

·         Lupus Eritematosus adalah penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan (Sylvia dan Lorraine, 1995).

B.     ETIOLOGI

a.     Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui. Diduga faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES.

Kecenderungan terjadinya LES dapat berhubungan dengan perubahan gen MHC spesifik dan bagaimana antigen sendiri ditunjukkan dan dikenali. Wanita lebih cenderung mengalami LES dibandigkan pria, karena peran hormon seks. LES dapat dicetuskan oleh stres, sering berkaitan dengan kehamilan atau menyususi.

Pada beberapa orang, pajanan radiasi ultraviolet yang berlebihan dapat mencetuskan penyakit. Penyakit ini biasanya mengenai wanita muda selama masa subur. Penyakit ini dapat bersifat ringan selama bertahn-tahun, atau dapat berkembang dan menyebabkan kematian (Elizabeth, 2009).

b.    Faktor Risiko

1)    Faktor risiko genetik

Meliputi jenis kelamin (frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering daripada pria dewasa), umur (lebih sering pada usia 20-40 tahun), etnik, dan faktor keturunan (frekuensinya 20 kali lebih sering dalam keluarga di mana terdapat anggota dengan penyakit tersebut).

2)    Faktor risiko hormon

Estrogen menambah risiko LES, sedang androgen mengurangi risiko ini.

3)    Sinar ultraviolet

Sinar ultraviolet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga LES kambuh atau bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui peredaran di pemuluh darah.

4)    Imunitas

Pada pasien LES terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T.

5)    Obat

Obat tertentu dalam presentasi kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE).

Jenis obat yang dapat menyebabkan lupus obat adalah:

a)    Obat yang pasti menyebabkan lupus obat: klorpromazin, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isoniazid.

b)    Obat yang mungkin dapat menyebabkan lupus obat: dilantin, peninsilamin, dan kuinidin.

c)    Hubungannya belum jelas: garam emas, beberapa jenis antibiotik, dan griseofulvin.

6)    Infeksi

Pasien LES cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang-kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi.

7)    Stres

Stres berat dapat mencetuskan LES pada pasien yang sudah memiliki kecenderungan akan penyakit ini (Arif Mansjoer, 2000).

Varian lupus, yaitu:

1.        Lupus sistemik

Merupakan penyakit yang biasanya berbahaya, bahkan dapat fatal. Penyakit bersifat multisistemik dan menyerang jaringan konektif dan vaskular.

2.        Lupus diskoid

Bersifat tidak berbahaya, menyebabkan bercak di kulit. (Suria Djuanda, 2005)

C.    MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis biasanya dapat membingungkan, gejala yang palin sering adalah sebagai berikut:

a.    Poliartralgia (nyeri sendi) dan artiritis (peradangan sendi).

b.    Demam akibat peradangan kronik

c.     Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu) di pipi dan hidung, kata Lupus berarti serigala dan mengacu kepada penampakan topeng seperti serigala.

d.    Lesi dan kebiruan di ujung kaki akibat buruknya aliran darah dan hipoksia kronik

e.     Sklerosis (pengencangan atau pengerasan) kulit jari tangan

f.     Luka di selaput lendir mulut atau faring (sariawan)

g.    Lesi berskuama di kepala, leher dan punggung

h.    Edema mata dan kaki mungkin mencerminkan keterlibatan ginjal dan hipertensi

i.     Anemia, kelelahan kronik, infeksi berulang, dan perdarahan sering terjadi karena serangan terhadap sel darah merah dan putih serta trombosit (Elizabeth, 2009).

D.    PATOFISIOLOGI

Genetik, Kuman, Virus, Lingkungan, Obat-obatan tertentu

Gangguan imunoregulasi

Antibodi yangberlebihan

Antibodi menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)

Menimbulkan sel T supresor yang abnormal

Penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan

PENYAKIT LUPUS ERITEMATOSUS

Produksi antibodi secara terus menerus

Kulit Peradangan kulit Bercak pada kulit Gatal-gatal pada kulit Kerusakan integritas kulit

Mencetus penyakit inflamasi pada organ

Paru-paru Peradangan pada jaringan paru Gangguan pertukaran gas Sesak napas

E.   PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang di lakukan meliputi:

a.     ANA (anti nucler antibody). Tes ANA memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifisitas yang rendah.

b.    Anti dsDNA (double stranded). Tes ini sangat spesifik untuk LES, biasanya titernya akan meningkat sebelum LES kambuh.

c.     Antibodi anti-S (Smith). Antibodi spesifik terdapat pada 20-30% pasien.

d.    Anti-RNP (ribonukleoprotein), anti-ro/anti SS-A, antikoagulan lupus)/anti-SSB, dan antibodi antikardiolipin. Titernya tidak terkait dengan kambuhnya LES.

e.     Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik)

f.     Tes sel LE. Kurang spesifik dan juga positif pada artritis reumatoid, sindrom sjogren, skleroderna, obat, dan bahan-bahan kimia lain.

g.    Anti ssDNA (single stranded)

h.    Pasien dengan anti ssDNA positif cenderung menderita nefritis (Arif Mansjoer, 2000).

F.     PENATALAKSANAAN MEDIS

a.    Penatalaksanaan medis

Terapi dengan obat bagi penderita SLE mencakup pemberian obat-obat:

1)    Antiradang nonstreroid (AINS)

AINS dipakai untuk mengatasi arthritis dan artralgia. Aspirin saat ini lebih jarang dipakai karena memiliki insiden hepatotoksik tertinggi, dan sebagian penderita SLE juga mengalami gangguan pada hati. Penderita LES juga memiliki risiko tinggi terhadap efek samping obat-obatan AINS pada kulit, hati, dan ginjal sehingga pemberian harus dipantau secara seksama.

2)    Kortikosteroid

3)    Antimalaria

Pemberian antimalaria kadang-kadang dapat efektif apabila AINS tidak dapat mengendalikan gejala-gejala LES. Biasanya antimalaria mula-mula diberikan dengan dosis tinggi untuk memperoleh keadaan remisi. Bersihnya lesi kulit merupakan parameter untuk memantau pemakaian dosis.

4)    Imunosupresif

Pemberian imunosupresif (siklofosfamid atau azatioprin) dapat dilakukan untuk menekan aktivitas autoimun LES. Obat-obatan ini biasanya dipakai ketika:

a)    Diagnosis pasti sudah ditegakkan

b)    Adanya gejala-gejala berat yang mengancam jiwa

c)    Kegagalan tindakan-tidakan pengobatan lainnya, misalnya bila pemberian steroid tidak memberikan respon atau bila dosis steroid harus diturunkan karena adanya efek samping

d)    Tidak adanya infeksi, kehamilan dan neoplasma (Sylvia dan Lorraine, 1995).

b.    Penatalaksanaan keperawatan

Perawat menemukan pasien SLE pada berbagai area klinik karena sifat penyakit yang homogeny. Hal ini meliputi area praktik keperawatan reumatologi, pengobatan umum, dermatologi, ortopedik, dan neurologi. Pada setiap area asuhan pasien, terdapat tiga komponen asuhan keperawatan yang utama.

1)    Pemantauan aktivitas penyakit dilakukan dengan menggunakan instrument yang valid, seperti hitung nyeri tekan dan bengkak sendi (Thompson & Kirwan, 1995) dan kuesioner pengkajian kesehatan (Fries et al, 1980). Hal ini member indikasi yang berguna mengenai pemburukan atau kekambuhan gejala.

2)    Edukasi sangat penting pada semua penyakit jangka panjang. Pasien yang menyadari hubungan antara stres dan serangan aktivitas penyakit akan mampu mengoptimalkan prospek kesehatan mereka. Advice tentang keseimbangan antara aktivitas dan periode istirahat, pentingnya latihan, dan mengetahui tanda peringatan serangan, seperti peningkatan keletihan, nyeri, ruam, demam, sakit kepala, atau pusing, penting dalam membantu pasien mengembangkan strategi koping dan menjamin masalah diperhatikan dengan baik.

3)    Dukungan psikologis merupakan kebutuhan utama bagi pasien SLE. Perawat dapat memberi dukungan dan dorongan serta, setelah pelatihan, dapat menggunakan ketrampilan konseling ahli. Pemberdayaan pasien, keluarga, dan pemberi asuhan memungkinkan kepatuhan dan kendali personal yang lebih baik terhadap gaya hidup dan penatalaksanaan regimen bagi mereka (Anisa Tri U., 2012).

c.    Penatalaksanaan diet

Restriksi diet ditentukan oleh terapi yang diberikan. Sebagian besar pasien memerlukan kortikosteroid, dan saat itu diet yang diperbolehkan adalah yang mengandung cukup kalsium, rendah lemak, dan rendah garam. Pasien disarankan berhati-hati dengan suplemen makanan dan obat tradisional.

Pasien lupus sebaiknya tetap beraktivitas normal. Olah raga diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang dan berat badan normal. Tetapi tidak boleh berlebihan karena lelah dan stress sering dihubungkan dengan kekambuhan. Pasien disarankan untuk menghindari sinar matahari, bila terpaksa harus terpapar matahari harus menggunakan krim pelindung matahari (waterproof sunblock) setiap 2 jam. Lampu fluorescence juga dapat meningkatkan timbulnya lesi kulit pada pasien SLE.

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita adalah sebagai berikut:

a.     Gagal ginjal adalah penyebab tersering kematian pada penderita LES. Gagal ginjal dapat terjadi akibat deposit kompleks antibodi-antigen pada glomerulus disertai pengaktifan komplemen resultan yang menyebabkan cedera sel, suatu contoh reaksi hipersensitivitas tipe III

b.    Dapat terjadi perikarditis (peradangan kantong perikadium yang mengelilingi jantung)

c.     Peradangan membran pleura yang mengelilngi paru dapat membatasi perapasan. Sering terjadi bronkhitis.

d.    Dapat terjadi vaskulitis di semua pembuluh serebrum dan perifer.

e.     Komplikasi susunan saraf pusat termasuk stroke dan kejang. Perubahan kepribadian, termasuk psikosis dan depresi dapat terjadi. Perubahan kepribadian mungkin berkaitan dengan terapi obat atau penyakitnya (Elizabeth, 2009).

H.    PROGNOSA

Hingga saat ini penyakit lupus tak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan. Tujuan pengobatan ialah untuk mencegah timbul/kambuhnya gejala dan mencegah timbulnya komplikasi, berupa :

1. Perubahan pola hidup, yaitu hindari terkena sinar matahari kalau perlu pakai sunscreen.
2. Hindari kontak dengan zat kimia pemicu seperti silikon, air raksa dan pestisida
3. Hindari pemakaian suplemen golongan “immune booster” seperti Echinacea
4. Hindari pemakaian obat pemicu seperti procainamid, isoniazid, fenitoin, kinin dan hidralazin.
5. Pemberian obat-obatan antara lain: golongan non-steroid anti-inflamasi (NSAID), kortikosteroid, imunosupresan, dan obat anti-malaria

Walaupun tidak dapat disembuhkan, prognosis penderta penyakit lupus saat ini sudah semakin baik sebagai dampak dari :

1. Adanya perhatian masyarakat akan penyakit lupus.
2. Keakuratan tes laboratorium yang mendukung diagnosis dini dan pemantauan berkala.
3. Kemajuan penelitian yang menghasilkan obat yang lebih efektif dan aman juga sangat berperan menaikkan harapan dan kualitas hidup penderita.

ASUHAN KEPERAWATAN

(SESUAI TEORI)

A.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Riwayat Kesehatan

a.    Riwayat kesehatan dahulu

1.         Riwayat pemakaian obat-obatan

b.    Riwayat kesehatan sekarang

1.         Data Subjektif:

a.    Dispneu

b.    Mual - muntah

c.    Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)

2.     Data Objektif

a.    Kulit, lesi, integritas terganggu

b.    Bunyi napas

c.    Kondisi mulut (sianosis pada bibir)

d.    Penurunan eliminasi urine

3.    Pemeriksaan Fisik

a.    Pengukuran TTV

b.    Pengkajian kardiovaskuler

c.    Nadi cepat, tekanan darah menurun

d.    Pengkajian respiratori

e.    Sesak nafas, takipneu, hipoksia, gagal nafas.

f.     Eritema pada wajah dan badan, wajah sembab, terdapat edema palpebra, sianosis pada bibir.

g.    Pengkajian hematologik

h.    Pengkajian muskuloskeletal

i.     Pengkajian renal

j.     Pengkajian Neurologik

4.    Kaji status nutrisi

5.    Kaji adanya pengetahuan tentang penyakit, cara perawatannya dan sebaginya.

A.    DIAGNOSA

a.     Kerusakan itegritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit

b.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea

c.     Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

d.    Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit.

e.     Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun

C.   INTERVENSI

i.     Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit

NOC : Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kepewatan diharapkan kerusakan kulit berkurang/ hilang dengan criteria hasil :

1.         Tidak ada eritema pada kulit

2.         Tekstur dan ketebalan jaringan normal

3.         Perfusi jaringan normal

4.         Tidak ada tanda atau gejala infeksi

5.         Tidak ada lesi

6.         Tidak terjadi nekrosis

Skala penilaian NOC :

1.      Bisa dikompromi

2.      Signifikan bisa dikompromi

3.      Cukup bisa dikompromi

4.      Agak bisa dikompromi

5.      Tidak bisa dikompromi

NIC : Skin Surveillance

Intervensi :

1.      Monitor warna dan suhu kulit

2.      Monitor kulit dan membran mukosa pada area yang memar atau mengalami kerusakan

3.      Monitor ruam dan abrasi pada kulit

4.      Monitor terjadinya infeksi khususnya pada area edema

5.      Dokumentasikan perubahan membran mukosa dan kulit       

6.      Instruksikan keluarga tentang tanda kerusakan kulit

NIC : Skin Care: Topical Treatments

1.  Bersihkan kulit dengan sabun antibakteri

2.  Pijat disekitar area infeksi

3.  Jaga kasur tetap bersih dan kering

4.  Ajarkan toilet hygiene

5.  Gunakan antibiotik topical disekitar luka.     

II.   Pola nafas tidak efektif b.d dispnea

NOC : Respiratory status : ventilation

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas efektif dengan criteria hasil :

1.         RR dengan batas normal

2.         Irama nafas normal

3.         Tidak ada dispnea

4.         Suara perkusi normal

5.         Tidak ada traktil fremitus

6.         Kapasitas vital normal

Skala penilaian NOC :

1.         Berada pada batas normal

2.         Signifikan berada pada batas normal

3.         Cukup berada pada batas normal

4.         Agak berada pada batas normal

5.         Tidak berada pada batas normal

NIC : Oxygen therapy

Intervensi :

1.    Bersihkan mulut dan hidung dan secret trachea

2.    Pertahankan jalan nafas yang paten

3.    Atur peralatan oksigenasi

4.    Monitor aliran oksigen

5.    Pertahankan posisi pasien

NIC : Vital sign monitoring

Intervensi :

1.    Monitor TD, nadi, suhu da RR

2.    Monitor frekuensi dan irama pernafasan

3.    Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

III. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

NOC : Fluid balace

Tujuan : setalah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi keseimbangan cairan dengan criteria hasil :

1.    TD normal

2.    Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam

3.    Berat badan seimbang

4.    Turgor kulit normal

5.    Membrane mukosa normal

6.    Turgor kulit baik

Skala penilaian NOC :

1.      Bisa dikompromi

2.      Signifikan bisa dikompromi

3.      Cukup bisa dikompromi

4.      Agak bisa dikompromi

5.      Tidak bisa dikompromi

NIC : Fluid management

Intervensi :

1.    Timbang popok jika diperlukan

2.    Pertahankan intake dan output

3.    Monitor status hidrasi

4.    Monitor TTV

5.    Dorong kluarga untuk membantu pasien makan

IV. Gangguan citra tubuh b.d penyakit.

NOC : Self esteem

Tujuan : setalah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan akan timbul rasa percaya diri dengan criteria hasil :

1. Dapat menerima kekurangan pada diri sendiri

2. Dapat membuka komunikasi

3. Menerima kritik yang membangun

4. Dapat mempertahankan kontak mata

5. Dapat merasakan akan kelayakan diri

6. Dapat mempertahankan postur tubuh dengan tegak

Skala penilaian NOC :

1. Tidak pernah

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Selalu

NIC : Self Esteem Enhancement

Intervensi :

1. Dorong kontak mata pada saat berkomunikasi dengan orang lain

2. Dorong pasien untuk menguatkan identitas

3. Buatlah pernyataan positiv kepada pasien

4. Ajarkan keluarga untuk mengakui prestasi anaknya

5. Monitor tingkatan kepercayaan diri setiap waktu.

V.   Resiko infeksi b.d penurunan imun

NOC : Immune status

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kepewatan diharapkan tidak terjadi infeksi dengan criteria hasil :

a.       Status gastrointestinal normal

b.      Status respirasi normal

c.       Suhu tubuh normal

d.      Integritas kulit normal

e.       Tidak menunjukan kelemahan

f.       Menunjukan kekebalan tubuh

Skala penilaian NOC :

1.  Tidak pernah menujukan

2.  Jarang menunjukan

3.  Kadang menunjukan

4.  Sering menunjukan

5.  Selalu menunjukan

NIC : Imunisation / vaccination administration

Intervensi :

1.  Ajarkan orang tua untuk mengikuti jadwal vaksinasi

2.  Ajarkan keluarga untuk melakukan vaksinasi seperti kolera, influenza, rabies, demam typhoid, tifus, TBC.

3.  Sediakan informasi mengenai imunisasi

4.  Pantau pasien setelah mendapat imunisasi

5.  Identifikasi kontra indikasi dari pemberian imunisasi seperti panas.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN LUPUS ERITEMATOSUS DI RSUD BANYUMAS

A.    Ilustrasi Kasus

Pada tanggal 20 Maret 2015 pasien Tn. D sedang menjalankan rawat inap di ruang Menur RSUD Banyumas karena alergi, gatal-gatal pada kulit, terdapat eritema pada wajah dan badan. Wajah pasien sembab, terdapat edema palpebra, sesak napas, sianosis pada bibir. Pasien Tn D saat dilakukan vital sign TD 80/ 60 mmHg, nadi 118 x/ menit, RR 30 x/ menit, suhu 35.7derajat celcius. Akral dingin. Penurunan kesadaran GCS 10 pasien Tn D masuk rawat inap dikarenakan memiliki riwayat minum obat analgetic yang dibeli di warung dan habis makan pepes tongkol 3 jam yang lalu. Pasien telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil trigliserida 336 ml/ dl, UREUM 228 ul/ dl, cretine 25 ul/ dl, Hb : 11 gr%. Gambaran darah tepi basofil : 3, neutrofil : 1, monosit : 2, eosinofil : 8 pasien mengeluh mual dan sudah muntah > 6x. Produksi urine 400 cc/ 24 jam. Different diagnosa dari dokter yaitu alergic suspek syok anafilaktik. Dokter menyarankan untuk cek imunoglobulin E. Terapi yang diberikan injeksi Stabixin 2x1 gram, injeksi medixon 2x125 mg. Omeprazol 2x1 ampul. Vitamin c 2x1 ampul. Oksigen 3 liter/ menit.

B.     PENGKAJIAN

1)      IDENTITAS KLIEN

N a m a                       : Tn. D                         

Tempat/Tgl.Lahir        : Banyumas, 15/4/1974  

Tanggal Masuk RS     : 20 Maret 2015

Umur                          : 41 tahun

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Alamat                        : Banjaranyar RT 03/07, Ajibarang

Pendidikan                 : SMP

Sts. Perkawinan          : Menikah

Pekerjaan                    : Wiraswasta

Agama                        : Islam

2)      11 Fungsi Gordon :

1.             Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

a.         Persepsi terhadap penyakit : -

2.             Pola Nutrisi Dan Metabolisme

a.         Diet/ supplement Khusus : -

b.        Intruksi Diet Sebelumnya : -

c.         Nafsu Makan (Normal, Meningkat, Menurun) : Menurun

d.        Penrunan Sensasi Kecap, Mual-Muntah, stomatitis : Muntah ( >6x )

e.         Fluktuasi BB 6 Bulan Terakhir (Naik/ Turun) : Turun

f.         Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak

g.        Gigi (Lengkap/ tidak, Gigi palsu) : Lengkap 32 buah

h.        Frekuensi Makan    : 3 X Sehari

i.          Jenis Makanan                    : Nasi Sayur

j.          Pantangan atau Alergi        : -

3.             Pola eliminasi

a.         Buang Air Besar (BAB)

b.        Frekuensi : 4 X Sehari                                Waktu : Pagi

c.         Warna         : kekuningan

d.        Kesulitan (Diare, Konstipasi, Inkontinensia) : -

e.         Buang Air Kecil (BAK)

f.         Frekuensi : 5 X Sehari                                Warna : Kekuningan

g.        Kemampuan Perawatan Diri

0 = mandiri

1 = dengan alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan peralatan

4 = ketergantungan / ketidak mampuan

Kegiatan / Aktivitas	0	1	2	3	4
Makan Dan Minum	√
Berpakain Dan Berdandan	√
Toileting	√
Mobilisasi Ditempat Tidur	√
Berpindah	√
Berjalan	√
Menaiki Tangga	√
Berbelanja	-
Memasak	-
Pemeliharaan Rumah	√

4.             Alat Bantu (Pispot, Tongka, Kursi roda)

a.       Kekuatan Otot                     : 5

b.      Kemampuan ROM   : Terbatas

1.      Pola istirahat dan Tidur

Lama Tidur : 8 Jam / hari

Waktu : Jam 21.00

Kebiasaan Menjelang Tidur : Menonton TV

Masalah Tidur / Insomnia : -

2.      Pola Kognitif Dan Persepsi

Status Mental (Sadar / Tidak, Orientasi Baik / Tidak) : Sadar

Bicara : Normal (   √   ) Gagap (     ) Aphaksia Ekpresif (     )

Kemampuan Berkomunikasi : Ya (   √  ) Tidak (    )

Kemampuan Memahami : Ya (  √  ) Tidak (    )

Tingkat Ansietes : Ringan (      ) Sedang (  √   ) Berat (     ) Panik (    )

Pendengran : DBN (   √  ) Tuli (    ) Kanan / Kiri, Tinitis (    ) Alat Bantu Dengar (     )

Penglihatan (DBN, Buta, Katarak, Kacamata, Lensakontak, DLL) : Normal

3.      Persepsi Diri dan Konsep Diri

Perasaan Klien Tentang Masalah Kesehatan : -

4.      Pola Peran Hubungan

Sistem Pendukung : Pasangan (    ), Tetangga (    ), Keluarga Serumah ( √  ), Keluarga Tinggal Berjauhan (     ).

Masalah Keluarga Berkenaan Dengan Perawatan RS : Setuju

Kegiatan Sosial : gotong royong

5.      Pola Seksual dan Reproduksi

Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : -

Masalah Menstruasi : -

6.      Pola Koping dan Toleransi Stress :

Perhatian Utama Tentang Perawatan Di RS Atau Penyakit ( Finansial, Perawatan Diri ) : finansial

Penggunaan Obat Untuk Menghilangkan Stress  : tidak

Keadaan Emosi Dalam Sehari – Hari (Santai/Tegang) : santai

7.      Keyakinan Dan Kepercayaan

Agama : islam

Pengaruh Agama Dalam Kehidupan :    berpengaruh positif

3)      (Pengkajian Head To Toe)

a.       Kepala :

1.      Bentuk : Mecocepalus

2.      Lesi / Luka : Tidak ada

b.      Rambut :

1.      Warna : Hitam

2.      Kelainan : -

c.       Mata

1.      Penglihatan : Normal

2.      Sclera : Ikterik

3.      Konjungtiva : Normal

4.      Pupil : Unisokor

d.      Hidung

1.      Penciuman : Normal

2.      Secret / Darah / Polip: -

3.      Tarikan Cuping Hidung : Tidak Ada

e.       Telinga

1.      Pendengaran : Normal

2.      Secret / Cairan / Darah : -

f.       Mulut & gigi

1.      Bibir : Sianosis

2.      Gusi : -

3.      Mulut dan Tenggorok : -

4.      Gigi : Lengkap 32

g.      Leher

1.      Pembesaran Tyroid : Tidak

2.      Lesi : Tidak Ada

3.      Nadi Karotis : Teraba

h.      Thorax

1.      Jantung

1.      HR : 118 x /menit

2.      Inspeksi : Tidak Ada Lesi

3.      Palpasi : Normal

4.      Perkusi : Jantung terletak di interkosta 3 sampai 5

5.      Auskultasi : Sonor

2.      Paru-paru

1.      Irama nafas : teratur

2.      Inspeksi : tidak ada lesi

3.      Palpasi : vocal fremitus normal

4.      Perkusi : Normal

5.      Auskultasi : vesikuler

3.      Abdomen

1.      Peristaltic usus : -

2.      Kembung : tidak

3.      Ascites : tidak

4.      Inspeksi : tidak ada lesi

5.      Auskultasi : timpani

6.      Perkusi : tidak ada kaku abdomen

7.      Palpasi : -

4.         Kulit

1.        Turgor : > 3 detik

2.        Warna kulit : sawo matang

5.         Ekstremitas

1.        Kekuatan otot : 5

2.        ROM : terbatas

3.        Akral : dingin

4.        Capillary refill time : > 3 detik

4)      Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) :  trigliserida 336 ml/ dl, UREUM 228 ul/ dl, cretine 25 ul/ dl, Hb : 11 gr%. Gambaran darah tepi basofil : 3, neutrofil : 1, monosit : 2, eosinofil : 8

5) Program terapi : diberikan injeksi Stabixin 2x1 gram, injeksi medixon 2x125 mg. Omeprazol 2x1 ampul. Vitamin c 2x1 ampul. Oksigen 3 liter/ menit.

5)       

C.    PATHWAY KEPERAWATAN

Genetik, Kuman, Virus, Lingkungan, Obat-obatan tertentu

Gangguan imunoregulasi

Antibodi yangberlebihan

Antibodi menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)

Menimbulkan sel T supresor yang abnormal

Penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan

PENYAKIT LUPUS ERITEMATOSUS

Produksi antibodi secara terus menerus

Kulit Peradangan kulit Bercak pada kulit Gatal-gatal pada kulit Kerusakan integritas kulit

Mencetus penyakit inflamasi pada organ

Paru-paru Peradangan pada jaringan paru Gangguan pertukaran gas Sesak napas

D.    ANALISI DATA

NO	DATA SENJANG	PROBLEM	ETIOLOGI
1.	DS : 1.   Pasien terkena alergi 2.  Pasien mengatakan gatal-gatal pada kulit DO : 1.   Terdapat eritema pada wajah dan badan 2.   Wajah sembab 3.   Terdapat edema palpebra	Kerusakan integritas kulit (00046)	1.  Kerusakan lapisan kulit 2.  Gangguan permukaan kulit
2.	DS : 1.   Pasien merasakan sesak napas DO : 1.   RR 30 x/ menit 2.   Sianosis pada bibir	Gangguan Pertukaran Gas (00030)	1. Pernapasan abnormal 2. Dispnea 3. Takikardia

3.

DS : 1.   Pasien mengatakan mual dan mengatakan sudah muntah > 6 x DO : 1.   TD 80/ 60 mmHg 2.   Produksi urine 400 cc/ 24 jam 3.   Nadi 118 x/ menit

Kekurangan Volume Cairan (00027)

1. Penurunan tekanan darah 2. Penurunan keluaran urine 3. Peningkatan frekuensi nadi

E.     DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.      Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit

2.      Gangguan pertukaran gas b.d dispnea

3.      Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif

F.     INTERVENSI KEPERAWATAN

NO	DX KEP	TUJUAN	INTERVENSI KEP
1.	Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan kulit berkurang atau hilang Dengan kriteria hasil : (Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes 1101) 1.             Tidak ada eritema pada kulit 2.             Tekstur dan ketebalan jaringan normal 3.             Perfusi jaringan normal 4.             Tidak ada tanda atau gejala infeksi 5.             Tidak ada lesi 6.             Tidak terjadi nekrosis Indikator Awal Akhir Suhu kulit 4 3 Sensasi 3 2 Elastisitas 3 2 Hidrasi 3 2 Tekstur 4 3 Perfusi jaringan 3 2 Rambut yang tumbuh di kulit 4 3 Integritas kulit 4 3 Lesi pada kulit 3 2 Flek pada kulit 4 3 Eritema 4 3 Ket : 1.      Bisa dikompromi 2.      Signifikan bisa dikompromi 3.      Cukup bisa dikompromi 4.      Agak bisa dikompromi 5.      Tidak bisa dikompromi	Monitoring : 1.      Monitor warna dan suhu kulit 2.      Monitor kulit dan membran mukosa pada area yang memar atau mengalami kerusakan 3.      Monitor ruam dan abrasi pada kulit 4.      Monitor terjadinya infeksi khususnya pada area edema Intervensi mandiri perawat : 1.   Kaji adanya alergi obat 2.   Bersihkan area kulit yang mengalami gangguan Pendidikan Kesehatan : 1.   Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan di area sekitar edema 2.   Beri tahu klien agar menghindari paparan matahari langsung Kolaboratif : 1.   Pemberian injeksi Stabixin 2x1 gram

2.

Gangguan pertukaran gas b.d dispnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan napas menjadi normal Dengan kriteria hasil : (Respiratory Status: Ventilation 0403) 1.        RR dengan batas normal 2.        Irama nafas normal 3.        Tidak ada dispnea 4.        Suara perkusi normal 5.        Tidak ada traktil fremitus 6.        Kapasitas vital normal Indikator Awal Akhir Rentang respirasi 4 3 Ritme respirasi 4 3 Kedalaman inspirasi 3 2 Suara perkusi 3 2 Volume tidal 3 2 Kapasitas vital 3 2 Tes fungsi pulmonal 3 2 Ket : 1.        Berada pada batas normal 2.        Signifikan berada pada batas normal 3.        Cukup berada pada batas normal 4.        Agak berada pada batas normal 5.        Tidak berada pada batas normal

Monitoring : 1.         Monitor TD, nadi, suhu da RR 2.         Monitor frekuensi dan irama pernafasan 3.         Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Intervensi mandiri perawat : 1. Kaji paru klien dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi 2.   Posisikan klien dalam posisi fowler untuk memperlancar jalannya napas Pendidikan Kesehatan : 1.   Ajarkan treatment terapi napas yang baik 2.   Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas yang terlalu  berat Kolaboratif : 1.         Kolaborasi dengan dokter tentang pemeriksaan X-Ray dada klien 2.         Pemberian oksigen 3 liter/ menit. 3.  Pemberian injeksi medixon 2x1 gram

3.

Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan volume cairan akan terpenuhi Dengan kriteria hasil : (Fluid balance 0601) 1.      TD normal 2.      Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam 3.      Berat badan seimbang 4.      Turgor kulit normal 5.      Membrane mukosa normal 6.      Turgor kulit baik Indikator Awal Akhir Tekanan darah 4 3 Denyut nadi 4 3 Pemasukan dan keluaran selama 24 jam seimbang 3 2 Berat badan seimbang 4 3 Turgor kulit 3 2 Hematocrit 3 2 Membran mukosa 3 2 Ket : 1.      Bisa dikompromi 2.      Signifikan bisa dikompromi 3.      Cukup bisa dikompromi 4.      Agak bisa dikompromi 5.      Tidak bisa dikompromi

Monitoring : 1.   Monitor berat badan 2.   Monitor pemasukan dan pengeluaran 3.   Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan haus 4.   Monitor TD, denyut jantung dan RR 5.   Monitor warna dan kuantitas urin Intervensi mandiri perawat : 1.   Kaji kebutuhan cairan 2.   Kaji adanya resiko dehidrasi Pendidikan Kesehatan : 1.   Anjurkan klien untuk memberitahukan kepada perawat atau pihak keluarga apabila merasa haus Kolaboratif : 1. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi cairan seperti infus dan terapi IV yang sesuai

G. IMPLEMENTASI

RASIONAL	IMPLEMENTASI
Indikator dari volume cairan sirkulasi.	Memantau tanda-tanda vital.
Indikator tidak langsung dari status cairan.	Mengkaji tugor kulit, membran mukosa, dan rasa haus.
Mungkin dapat mengurangi keruskan integritas pada kulit	Memberikan obat yang sesuai : Stabixin
Berguna untuk memperkirakan penyebab gangguan integritas pada kulit	Memantau hasil pemeriksaan darah tepi
Mungkin dapat menambah volume cairan	Memantau pemasukan oral dan memasukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari.
Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan.	Memantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis: Hb/ Ht, Elektolit serum/urine, BUN/ Kreatinin.
Mengurangi insiden muntah	Memberikan obat-obatan sesuai indikasi: Omeprazole
Bermanfaat untuk mempertahankan imunitas tubuh	Memberikan Vitamin, imunisasi
Mungkin bisa untuk memperlancar pernafasan klien	Memposisikan pasien pada posisi fowler/ semi fowler

 

H. EVALUASI

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn. D

S    : Tn. D mengatakan masih merasa sesak napas dan mual sudah berkurang

O   :  TTV sebagian dalam normal

a.       TD :  80/ 60mmHg

b.      N : 100 x/mnt

c.       S : 35.7 derajat celcius

d.      Sianosis pada bibir melai berkurang

e.       Akral mulai terasa hangat

f.       RR: 26 x/ menit

g.      Masih terdapat eritema pada wajah dan badan

h.      Wajah masih sembab, terdapat edema palpebra

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjut intervensi

BAB IV

PENUTUP

A.  KESIMPULAN

1.   Lupus Eritematosus adalah suatu penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh terbentuknya antibodi-antibodi terhadap beberapa antigen diri yang berlainan. Antibodi-antibodi tersebut biasanya adalah IgG atau IgM dan dapat bekerja terhadap asam nukleat pada DNA atau RNA, protein jenjang koagulasi, kulit, sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit

2. Etiologi: Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui. Diduga faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES.

3.  Varian lupus: Lupus Sistemik dan lupus Diskoid

4. Manifestasi klinis:

a.       Poliartralgia (nyeri sendi) dan artiritis (peradangan sendi).

b.       Demam akibat peradangan kronik

c.       Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu) di pipi dan hidung, kata Lupus berarti serigala dan mengacu kepada penampakan topeng seperti serigala.

d.      Lesi dan kebiruan di ujung kaki akibat buruknya aliran darah dan hipoksia kronik

e.       Sklerosis (pengencangan atau pengerasan) kulit jari tangan

f.       Luka di selaput lendir mulut atau faring (sariawan)

g.       Lesi berskuama di kepala, leher dan punggung

h.       Edema mata dan kaki mungkin mencerminkan keterlibatan ginjal dan hipertensi

i.        Anemia, kelelahan kronik, infeksi berulang, dan perdarahan sering terjadi karena serangan terhadap sel darah merah dan putih serta trombosit (Elizabeth, 2009).

5.  Pemeriksaan penunjang:

a.       ANA (anti nucler antibody).

b.       Anti dsDNA (double stranded).

c.       Antibodi anti-S (Smith).

d.      Anti-RNP (ribonukleoprotein),

e.       Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik)

f.       Tes sel LE.

g.       Anti ssDNA (single stranded)

h.       Pasien dengan anti ssDNA positif cenderung menderita nefritis (Arif Mansjoer, 2000).

6.  a.    Penatalaksanaan medis

1)    Antiradang nonstreroid (AINS)

2)    Kortikosteroid

3)    Antimalaria

4)    Imunosupresif

b.    Penatalaksanaan keperawatan

c.    Penatalaksanaan diet

7.  Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita adalah sebagai berikut:

a.     Gagal ginjal

b.    Dapat terjadi perikarditis (peradangan kantong perikadium yang mengelilingi jantung)

c.     Peradangan membran pleura yang mengelilngi paru dapat membatasi perapasan. Sering terjadi bronkhitis.

d.    Dapat terjadi vaskulitis di semua pembuluh serebrum dan perifer.

e.     Komplikasi susunan saraf pusat termasuk stroke dan kejang. (Elizabeth, 2009).

8.  Prognosa: Hingga saat ini penyakit lupus tak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan.

DAFTAR PUSTAKA

Chang, Esther, dkk. 2009. Patofisiologi Aplikasi Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Djuanda, Adhi. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Gusti Pandi Liputo. 2012. “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan  Sistem Imunologi Lupus”, (Online), (http://gustinerz.wordpress.com/2012/04/06/pdf-asuhan-keperawatan-lupus-les/, diakses 5 Mei 2015).

Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention  Project Nursing Outcomes Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby.

Lumenta, Nico A. dkk. 2006. Manajemen Hidup Sehat : Kenali Jenis Penyakit dan Cara Penyembuhannya. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo

McCloskey, Joanne C. dkk. 1996. IOWA Intervention  Project Nursing Intervention Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby.

Sutopo Widjaja. 2013. ”Penyakit Lupus (Lupus Eritematosus Sistemik)”, (Online), (http://dokita.co/blog/penyakit-lupus-lupus-eritematosus-sistemik/, diakses 6 Mei 2015).

Wilkinson, Judith M. dkk. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC, Edisi Sembilan. Jakarta: EGC

IG: seuri_17 or click this Instagram